Rede Fetal Brasileira

Complicações nas gestações monocoriônicas

 


 1) Síndrome de transfusão feto-fetal (STFF) ou Síndrome transfusor-transfundido (STT) 



 2) Crescimento intra-uterino retardado isolado (CIUR isolado)



 3) Sequência anemia-policitemia (TAPS – Twin Anemia Policitemia Sequence)

A sequência anemia-policitemia em gemelar (TAPS – Twin Anemia Policitemia Sequence) é uma alteração recentemente descrita em gêmeos monocoriônicos, onde se detecta uma grande diferença de taxa de hemoglobina entre os gêmeos, porém sem alterações de volemia. Desta forma, o volume de líquido amniótico pode ser muito semelhante em ambas as bolsas e o diagnóstico é basicamente suspeitado quando se encontra uma diferença importante entre a velocidade da artéria cerebral média entre os gêmeos.

 

É ocorrência rara. O diagnóstico é realizado através de ultrassonografia obstétrica a partir de 16 semanas, através da observação de discrepância na velocidade da artéria cerebral média entre os fetos. O sangue mais viscoso do feto com policitemia flui mais lentamente e a velocidade fica abaixo do 1,0 MoM, enquanto no outro ela está acima de 1,5 MoM pela presença de anemia. Utiliza-se a curva de Mari (Mari et al., 1995) para avaliar a velocidade média da ACM. Ela pode ocorrer espontaneamente ou após a realização de fetoscopia com laser para tratamento da STFF, quando pequenas anastomoses permanecem patentes, permitindo a troca contínua de pequenas quantidades de sangue.

 

A confirmação diagnóstica é feita após o nascimento, baseada na diferença de hemoglobina e hematócrito entre os gêmeos.

 

Dependendo da gravidade (Tabela), a melhor conduta para o tratamento desta doença ainda está por ser estabelecida, pois o risco de morte de ambos os gêmeos está aumentado neste tipo de situação. A transfusão intra-uterina, a ex-sanguineo transfusão e a fetoscopia com laser para coagulação das anastomoses placentárias são as principais intervenções em investigação quando a idade gestacional que permite a viabilidade com boa sobrevida ainda não foi atingida (Slaghekke et al., 2014; Slaghekke et al., 2015).

 

Critérios de indicação de tratamento cirúrgico fetal:

A indicação de fetoscopia foi recentemente descrita e teria por objetivo de fazer cessar a troca de sangue através da coagulação das anastomoses placentárias. Porém os critérios ainda não estão bem estabelecidos.

Tabela de estadiamento antenatal da sequência anemia-policitemia

 

Antenatal stage   Findings at Doppler ultrasound examination
 

      Stage 1           MCA peak systolic velocity > 1,5 MoM in the donor and < 1,0 MoM in the recipiente, without other signs of fetal compromise
 

      Stage 2           MCA peak systolic velocity > 1,7 MoM in the donor and < 0,8 MoM in the recipiente, without other signs of fetal compromise
 

      Stage 3           as stage 1 or 2 with cardiac compromisse of the donor, defined as critically abnormal flow*
 

      Stage 4           hydrops of donor

      Stage 5           single or double intra uterine fetal death

     * Critically abnormal Doppler is defined as absent or reversed end diastolic flow in umbilical artery, pulsatile flow in the umbilical

vein, increased pulsatility index or reversed flow in ductus venosus


Leia mais...
Laser surgery as a management option for twin anemia-polycythemia sequence. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014 Sep;44(
3):304-10

 4) Transfusão arterial reversa (TRAP) ou gemelar acárdico


Dificuldades no diagnóstico diferencial nas gestações gemelares monocoriônicas - STFF x CIUR isolado.
A gestação gemelar monocoriônica (placenta única) deve ser acompanhada de forma diferenciada e a repetição da ultrassonografia deve ser, no mínimo mensal, e se houver sinais indicativos de desequilíbrio hemodinâmico (discrepância entre as medidas da translucência nucal, ducto venoso reverso, "dobramento" da membrana amniótica, discrepância entre os pesos fetais etc) este acompanhamento deve se tornar mais frequente (a cada 2 semanas, ou semanal, em  casos intermediários)

Muitas vezes, o diagnóstico diferencial da transfusão feto-fetal e do crescimento intrauterino retardado seletivo pode ser difícil na gestação gemelar. Abaixo você encontra algumas imagens que podem ajudar no diagnóstico:

Na transfusão feto-fetal observa-se OBRIGATORIAMENTE aumento de líquido amniótico em uma das bolsas, associado à redução de líquido amniótico na outra. Isto é o que se denomina sequência POLI/OLIGODRÂMNIO, porém para a indicação de terapia fetal é NECESSÁRIO que o maior bolsão seja superior a 8 cm e o menor inferior a 2 cm (acima de 16 semanas de gestação).

 

Existem situações intermediárias ou casos intermediários, onde existem alterações ultrassonográficas que não permitem fechar o diagnóstico de transfusão feto-fetal:

- observa-se diferença da quantidade de líquido amniótico entre as bolsas e/ou diferença entre o tamanho das bexigas fetais, porém a medida do maior bolsão de líquido amniótico não atinge 8cm e a do menor bolsão não é inferior a 2cm.

- abaixo de 16 semanas o diagnóstico de transfusão feto-fetal deve ser considerado com cautela, em gestações entre 16 e 18 semanas o maior bolsão de líquido pode ser inferior a 8cm.

- a diferença entre os pesos dos fetos não é considerado como critério para o diagnóstico de transfusão, ou seja, os pesos fetais podem ser muito próximos (ou até iguais), na presença de transfusão feto-fetal

- pode haver oligoâmnio isolado ou polidrâmnio isolado, e esta condição não se caracterizar ou evoluir para transfusão feto-fetal

 

 


Medida do maior bolsão de líquido amniótico

Figura 1. O maior bolsão de líquido deve ser mensurado perpendicularmente à coluna da paciente (decúbito dorsal), não incluindo partes fetais ou cordão umbilical. A maior medida deve ser considerada, e a medida deve ser repetida algumas vezes, ao longo do exame de ultrassonografia

Figura 2. Este sinal do casulo ou "cocoon" foi descrito por Quintero et al. em 2004 e se caracteriza pela ausência de líquido na bolsa do feto doador, fazendo com que a mensuração do maior bolsão de líquido não seja possível, até porque a própria caracterização da membrana se torna difícil. Como a membrana está "colada" ao feto, ela se torna mais hiperecogênica. Nesta situação o operador pode medir o bolsão de líquido abaixo dela, o que corresponderia ao bolsão do feto receptor e não do doador. A ausência de líquido no doador tornaria esta medida impossível.

This site was designed with the
.com
website builder. Create your website today.
Start Now